Šta je novo u zakonu

U Skupštini  Srbije nedavno su usvojeni Zakon o zdravstvenoj zaštiti i Zakon o zdravstvenom osiguranju. Izostala je, nažalost, veća pažnja šire i stručne javnosti za ove zakone koji će značajno uticati na to kako ćemo se ubuduće lečiti.   

Koliko novi zakoni obezbeđuju pravni okvir u kojem će građani moći efikasnije i bolje da se leče, s obzirom na povećane potrebe stanovništva za lečenjem na jednoj i već tradicionalnog manjka novca u zdravstvenoj kasi, na drugoj strani? 

Za odgovor na ovo pitanje moramo pogledati kakav je zdravstveni status nacije: koje nas bolesti i u kom obimu pritiskaju, kakva su nam demografska kretanja, sa čime od zdravstvenih resursa (kadrovi, oprema, objekti…) raspolažemo, ali i koliko novca trošimo na zdravstvo. Koliko trošimo iz svog džepa, lečeći se privatno i plaćajući razne participacije za usluge i lekove, kao i koliko se novca prikupi u kasi Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje (RFZO) kroz doprinose i kako se njime upravlja. 

Prema podacima iz Statističkog godišnjaka za 2017. godinu (za 2018. podaci se još obrađuju), procenjeni broj stanovnika u Republici Srbiji (nema podataka za KIM) je 7.020 858. Stopa prirodnog priraštaja (mortilanalitet) je negativna -5,5/1000 stanovnika. Stopa nataliteta je 9,2%, dok je stopa mortaliteta 14,8%. Nažalost, više ljudi umire nego što se rađa, pa nas je iz godine u godinu sve manje. Od 2007. do 2017. god. broj stanovnika smanjio se za 360.721. 

U strukturi stanovništva, učešće mladih ispod 15 godina starosti, onih koji će u narednim godinama biti privredno noseća grupacija, sa 15,5 % (2007. godine) palo je na 14,4% (2017). Učešće starijih od 65 god. u ukupnoj populaciji, onih čije potrebe za zdravstvenom zaštitom sa godinama rastu, sa 17,2 % (2007) porastlo je na 19,6% (2017). Učešće stanovništva starosti između 15 i 65 godina, grupacije koja je i ekonomski i biološki stub društva, u ukupnom broju građana smanjeno je sa 67,3% (2007) na 66% (2017).  

 Prosečna starost stanovništva porasla je sa 40,9 (2007), na 43 godine (2017). Prosečan životni vek sa 73,4 godine (2007) porastao je na 75,4 godine u 2017. godini. Prosečna starost majki pri rođenju prvog deteta sa 26,3 (2007), porasla je na 28,4 (2017. godine). Stopa mortaliteta odojčadi, sa 7,1 snižena je na 4,7 umrlih beba na 1.000 živorođene dece. Ovaj pokazatelj govori da je zdravstvena zaštita novorođenčadi i trudnica, budućih mama, značajno poboljšana. Stopa fertiliteta (broj rođene dece po jednoj ženi) neznatno je porastao sa 1,38 (2007) na 1,48 (2017). 

Kada se detaljnije pogledaju statistički podaci, pada u oči da je u regionu južne i istočne Srbije u ovom trenutku gotovo trećina ukupne populacije (27%) starija od 60 godina. Nije teško zaključiti da je tom delu Srbije neophodna dobro organizovana zdravstvena nega za hronične bolesnike, koja u našem zdravstvu, za razliku od mnogih zemalja EU, ali i nekih u okruženju, još uvek nije dobila odgovarajući obim i mesto. Postoji patronaža, ali ne u meri u kojoj bi zadovoljila realne zdravstvene potrebe starije populacije.   

Prema zvaničnoj statistici, trenutno u državnom zdravstvu radi armija od 120.729 ljudi različitih zdravstvenih, ali i drugih profesija. Nismo uspeli da se oslobodimo balasta od oko 27 procenata nemedicinskog kadra u sistemu zdravstva, na šta nas Svetska banka već duže vreme upozorava, ukazujući da je to indikator neefikasnosti sistema. Dobro organizovana zdravstvena zaštita trebalo bi u svojoj strukturi da ima između 11 i 14 procenata nemedicinskog kadra. Kod nas je ta brojka gotovo dvostruka. Umesto da ih angažuje po potrebi, ima i primera da su u državnim zdravstvenim ustanovama stalno zaposleni prevodioci, baštovani, majstori svih profila.   

Prema podacima Instituta „Batut“, Srbija je  na 100.000 stanovnika 2017. godine imala 290 lekara i 584 medicinske sestre/tehničara. U zemljama EU broj lekara na 100.000 stanovnika kreće se između 320 i 350, a broj sestara oko 830. 

Pre osam godina imali smo 21.023 lekara, dok je 2017.  taj broj pao na 19.968. Smanjio se za 1.055, za oko pet procenata. Takođe, 2011. imali smo 60.569 medicinskih sestara i tehničara, a 2017. tek 55.522,  što je za 10 odsto manje. Zvanični podaci govore da smo 2011. godine imali 2.240 stomatologa, šest godina kasnije njih je samo 1.635, skoro za četvrtinu manje. To se i odrazilo na oralno zdravlje populacije: prema nedavnim istraživanjima 12,4 odsto građana nema nijedan zub, dok samo njih 8,4 odsto ima sve zube u glavi. Da nešto ozbiljno nedostaje i u zdravstvenoj edukaciji, govori i podatak da samo polovina populacije redovno pere zube…   

Poslednjih godina primetan je odlazak zdravstvenih radnika svih profila u razvijene zemlje. Svršeni diplomci ovde teško nalaze posao, a većina nije zadovoljna prihodima za odgovoran posao koji obavljaju, kao i uslovima u kojima žive i rade. U tom svetlu, odluka iz prethodnog vremena da se na neko vreme zaustave specijalizacije, kao i još uvek važeća zabrana zapošljavanja u državnom sektoru, posebno se loše odrazila u zdravstvu. Posledica ovih mera je da smo suočeni sa ozbiljnim manjkom lekara u nekim specijalističkim granama (kardiohirurgija, anesteziologija, radiologija, pedijatrija…). Za razliku od njih, nemedicinski kadar se relativno čvrsto drži svog zaposlenja u državnom zdravstvu i ne pokazuje tendenciju da traži posao van granica Srbije.  

Srbija po glavi stanovnika za lečenje, na godišnjem nivou, raspolaže samo sa 250 evra  (Hrvatska ima 700 evra/ per capita, Nemačka 3.750), što ukazuje koliko su ozbiljna ograničenja da se u skorije vreme napravi veći iskorak u pravcu efikasnije i kvalitetnije zdravstvene zaštite. 

Kako finansijski premostiti vreme dok se dete leči od najteže bolesti, godinama je bio problem pred kojim su roditelji dece obolele od neke maligne bolesti bili nemoćni. Plata im je bila umanjena, primali bi samo 65 odsto njene vrednosti, bolovanje nije moglo da traje duže od četiri meseca, dovijali su se na razne načine, ali su mnogi, ne nalazeću rešenje, da bi bili uz svoje dete, napuštali posao ili dobijali otkaze. Novim zakonskim rešenjem ispravljena je ova nepravda. Roditelji dece obolele od raka ili neke druge teške bolesti ubuduće će primati punu platu, bez umanjenja, to pravo moći će da koriste do navršene 18. godine bolesnog deteta. Bolovanje će moći da obnavljaju na svakih šest meseci, umesto na mesec dana, kako je to bilo ranije, objasnio je dr Berislav Vekić, državni sekretar u Ministarstvu zdravlja Srbije.  

Novina je i to da će ubuduće izabrani lekari u domovima zdravlja moći za teže pacijente da otvore bolovanje na 60 dana, kao i da će lekari specijalisti moći da upute pacijenta na bolničko lečenje, što će svakako umanjiti gužve i čekanja u domovima zdravlja. U zdravstvu se za mnoga oboljenja koja se najčešće pojavljuju u našoj populaciji, kao i za najteža oboljenja, rade preventivni „skrining“ pregledi, ali nažalost, događalo se da se građani ne odazivaju na pozive, jave se kada je bolest u odmakloj fazi i kada se malo šta može popraviti. Kako bi se i odgovornost građana podigla na viši nivo, novim zakonom predviđeno je da građani koji se ni nakon tri poziva ne odazovu na preventivni pregled a za to nemaju opravdanje, ukoliko se razbole, snose troškove lečenja u visini od 35 odsto pune cene. 

Mnogi su na nož dočekali ovu meru, ali i u nekim razvijenim zemljama postoje mere koje obavezuju osiguranike da sarađuju kod preventivnih akcija i pokažu i odgovornost prema svom zdravlju, pa je po uzoru na njih i ova mera našla svoje mesto u novom zakonu. Žene koje su se lečile od raka dojke, imaće pravo da na teret zdravstvenog osiguranja odu na hiruršku korekciju ili rekonstrukciju dojke. Hronični bolesnici neće ubuduće morati svakog meseca da idu po recepte, njihov lekar može da im prepiše recept na šest meseci. Ovo je takođe jedno od rešenja koja bi trebalo da smanje nepotrebne gužve u domovima zdravlja. 

Dr Vekić je ukazao i na nova zakonska rešenja vezano za dopunski rad lekara u okviru državnih zdravstvenih ustanova. Lekar će moći ubuduće da ima najviše tri ugovora o dopunskom radu, do trećine radnog vremena. U okviru domova zdravlja organizovaće se „popodnevne“ i „večernje“ klinike, kako bi građani bez čekanja mogli da odu  kod lekara, da to plate iz svog džepa. U Ministarstvu zdravlja veruju da će ova mera, koja će omogućiti lekarima da uvećaju svoje prihode, doprineti zaustavljanju odliva kadrova. Slično rešenje je već jednom postojalo, ali nije dalo neke rezultate. Da li će se ovog puta ono pokazati kao korisna mera, ostaje da se vidi u praksi. 

Objedinjavanje domova zdravlja i bolnica na lokalnom i regionalnom nivou u  „zdravstvene centre“, prema rečima dr Vekića, doprineće da se objedine administrativne i tehničke službe, a stvoriće se i uslovi za racionalizaciju i efikasniju organizaciju državnog zdravstva. Zdravstveni centri se izuzimaju iz nadležnosti lokalne samouprave i ubuduće će biti u nadležnosti Ministarstva zdravlja. Drugim rečima, na delu je centralizacija. Oni koji duže pamte, ukazuju da je ovakvo rešenje već postojalo i da se u praksi nije proslavilo. Između ostalog, novi zakon uvodi nove osnove osiguranja za poljoprivrednike, javne beležnike, korisnike stranih penzija, invalidnina, za stalno ili privremeno nastanjene strane državljane u Srbiji, za žrtve terorizma i borce. 

Uočljiva je centralizacija i prenošenje niza nadležnosti na ministra zdravlja, pa će tako ubuduće plan razvoja kadrova biti u isključivoj nadležnosti ministra. Zdravstveni savet u kome su vrhunski stručnjaci, prema novom zakonu, sve manje se pita za neke strateške i dugoročne ciljeve zdravstvene politike. 

Ubuduće će postojati jedna objedinjena lista čekanja za operacije i dijagnostičke procedure i njome će upravljati RFZO. Prema podacima za 2018. godinu, na listama čekanja je 72.268 pacijenata, dok samo na operaciju katarakte čeka 25.617 pacijenata. 

Da li će ovo novo rešenje smanjiti liste čekanja, teško je poverovati, u trenutku kada nam lekari odlaze iz zemlje.   

Brojna udruženja građana koja su pratila donošenje novog zakona, imala su niz sugestija, neke od njih su i unete u nova zakonska rešenja. Na primer, predlozi  udruženja NURDOR (Nacionalno udruženje roditelja dece obolele od raka), svakako će doneti olakšanje roditeljima u pogledu ostvarivanja prava na bolovanje, naknadu u visini plate dok je dete na bolničkom lečenju i to jesu pomaci koji ohrabruju. Na drugoj strani, udruženje „Mame su zakon“  pre usvajanja zakona imalo je ozbiljne primedbe na ponuđena rešenja u oblasti zdravstvenog osiguranja vezano za naknadu tokom trudničkog i porodiljskog odsustva. Ovo udruženje je najavilo da će se  boriti da se izmene odredbe koje buduće majke dovode u nepovoljniji finansijski položaj nego ranije. U ovom Udruženju ističu da je to u ozbiljnom raskoraku sa proklamovanom državnom politikom za podsticanje nataliteta. 

Prema novom zakonskom rešenju, naknada za bolovanje nakon tri meseca obračunaće se tako što se zaradi buduće mame dodaje devetomesečna minimalna zarada na republičkom nivou, a onda se taj iznos deli na 12 meseci.

„Od toga što su političarima puna usta borbe za podsticaj nataliteta, majke nemaju ama baš ništa, kad u praksi to izgleda ovako: trudnica koja je otvorila bolovanje tri meseca nakon zasnivanja radnog odnosa, ukoliko je imala platu 30.000 dinara, na bolovanju će do porođaja primati 21.100 dinara, a kada se porodi, dobijaće mesečnu naknadu od samo 5.000 dinara“, objašnjava za „Novu ekonomiju“ narodna poslanica Tatjana Macura. Ona se zalagala za drugačije rešenje koje bi majkama pružilo ozbiljnu finansijsku sigurnost tokom trudnoće i nakon porođaja. 

Kako se došlo do ove računice? Prema važećem Zakonu o finansijskoj podršci porodicama sa decom ( na snazi je od 1. jula 2018. godine), trudničko bolovanje ne ulazi u obračun naknade za porodiljsko odsustvo i odsustvo za negu deteta, podseća Macura. Ona ističe da prema rešenju novousvojenih zakona, trudnice se praktično primoravaju da rade do samog porođaja, bez obzira na to da li je reč o normalnoj ili rizičnoj trudnoći. Ovi uslovi, smatra Macura „mogu se smatrati i nehumanim“, uz opasku da „ukoliko je uočeno da postoje zloupotrebe, inspekcijske službe bi trebalo da rade svoj posao i da te zloupotrebe otklone, a ne da se kažnjavaju sve majke“. 

Na drugoj strani, svedoci smo da novca za razne „akcije“ od fontana, novogodišnje rasvete, jarbola, ne fali. Borba za veći natalitet, sudeći po zakonskim rešenjima, samo je mrtvo slovo na papiru.     

Privatni sektor u zdravstvu još uvek nije integrisan u državno zdravstvo, iako veliki broj građana svakodnevno koristi neku od usluga u tom sektoru, od pregleda, do laboratorijskih, dijagnostičkih procedura i hirurških intervencija. Nema preciznih statističkih podataka o ovom sektoru: koliko zdravstvenih profesionalaca je u njemu stalno ili povremeno zaposleno, koliko je profitabilan, sa kakvim uspehom se  građani u njemu leče… Nesporno je da poseduje savremenu dijagnostiku, često i kvalitetniju od one u državnom sektoru. Prema procenama, jer preciznih podataka nema, u oko 4.500 privatnih ordinacija, klinika, bolnica, dijagnostičkih centara, stalno ili povremeno radi oko 10.000 lekara. Koliko je tu sestara, laboranata i tehničara nema čak ni procena, a njihove usluge, stalno ili povremeno, koristi 45 odsto građana. 

Dobar broj lekara u privatnom zdravstvu jednom nogom je u državnom, drugom u privatnom sektoru, što otvara mogućnosti zloupotrebe, pa mnogi tvrde da je državno zdravstvo za neke struke (ginekologija posebno) samo regrutna baza. Vlasnici privatnih zdravstvenih ustanova u specifičnom su položaju, oni su i lekari i preduzetnici.  

 „Zdravstvu su neophodne temeljne izmene, od organizacije do načina finansiranja, a da bi se zaista naš zdravstveni sistem primakao evropskim standardima, u svakom smislu, napominjem da imamo kvalitetne stručnjake i odličan srednjemedicinski kadar, moramo se jednom zauvek osloboditi državnog monopola u osiguranju. Živimo u kapitalizmu, to smo odabrali, moramo prekomponovati finansiranje i odreći se socijalističkog modela koga se suštinski nismo odrekli, a svakako smo ga unazadili. 

Principi solidarnosti i humanosti ne bi smeli da odstupe pred snagom novca, naprotiv“, ukazuje za „Novu ekonomiju“ prim. dr Miodrag Živković, vlasnik Centra za hiperbaričnu medicinu, koji je u privatnim vodama gotovo tri decenije. 

„Pacijenti su stavljeni u pasivni položaj, ne mogu, kao na Zapadu, da biraju zdravstveno osiguranje preko koga će se lečiti. Država im putem jednog  monopolskog fonda, na koji oni nemaju nikakav uticaj, nameće i obim i kvalitet zdravstvene zaštite“, smatra naš sagovornik i dodaje da nije načinjen ozbiljan korak u pravcu integracije državnog i privatnog sektora u jedinstven zdravstveni sistem, po uzoru na razvijene zemlje Zapada, uz ocenu da je to „loše i za pacijente i za zdravstvo“. On smatra da se moraju redefinisati ciljevi zdravstvene politike i zdravstvene strategije u skladu sa demografskim kretanjima, zdravstvenim statusom nacije. Takođe, neophodno je da se objedine svi resursi u zdravstvu kako bi se, u skladu sa trenutnom ekonomskom situacijom, pružio maksimum u lečenju i očuvanju zdravlja nacije. 

Dr Jasna Ristić iz Gradskog zavoda za javno zdravlje, stručnjak za zdravstvenu analitiku, podseća da je Zakon o zdravstvenoj dokumentaciji, koji je na snazi od januara 2017. godine, ostao u senci zakona o zdravstvenoj zaštiti i osiguranju. „Kasnili smo sa digitalizacijom u zdravstvu, to što je urađeno ima mnogo nedostataka i ona nije dovedena do kraja“ smatra naša sagovornica.    

„Iako su sve ustanove u obavezi da dostavljaju podatke o lečenju, broju pacijenata, vrsti intervencije, mnoge to ne rade. Podatak da je broj prekida trudnoće u stagnaciji, teško da je verodostojan, sklona sam da verujem da je i u porastu, ali je to nemoguće dokazati, jer podataka koliko ih se uradi u privatnom sektoru nema“, ukazuje dr Ristić. Digitalizacija u zdravstvu nije dovedena na pravi nivo, kaže naša sagovornica i dodaje da „još uvek ima mnogo papirologije, a softveri koji se koriste nisu uvek jednostavni u operativnom smislu, a nisu ni svi nivoi zdravstvene zaštite povezani, što bi u narednom periodu morao biti jedan od ciljeva u pravcu racionalizacije i bolje organizacije“. 

Ona takođe podseća da su brojni standardi koji su brzopleto uvedeni, pod velikim  znakom pitanja, kao na primer, da li je lekaru u domu zdravlja zaista dovoljno samo 15 minuta za pregled jednog pacijenta? Mnogi od njih pregledaju i po 20-30 dnevno, i pored najbolje volje tu se neminovno gubi kvalitet. U privatnom sektoru pacijentu se poklanja veća pažnja, nema čekanja, pa je i to jedan od razloga da se pacijenti okreću tom sektoru u zdravstvu.  

„Kvantifikovanje svih aktivnosti u jednoj tako delikatnoj struci kao što je lečenje obolelih ljudi, moralo bi biti u drugom planu u odnosu na podizanje kvaliteta lečenja, ako zaista želimo da unapredimo zdravlje nacije“,  ocenjuje dr Ristić.  

Zdravstvo je pred ispitom – koliko će novi zakoni unaprediti zdravstvenu zaštitu, da li će pacijenti biti lečeni na kvalitetniji i savremeniji način. 

   

1. Bolesti srca i krvotoka (infarkt srca i mozga, srčana slabost, hipertenzija…) 53.688

2. Tumori i maligne bolesti …………………………………………………     21.944

3. Bolesti organa za disanje …………………………………………………       5.365

4. Simptomi, znaci, patološki, klinički i laboratorijski neklasifikovani nalazi      4.976

5. Bolesti organa za varenje………………………………………………….       3.135

6. Povrede i trovanja, posledice spoljnih uzroka ……………………………       2.987

7. Bolesti mokraćno-polnog sistema ……………………………………….        2.320

1. Nesrećni slučajevi………………..1.588

2. Samoubistva………………………..1.005 

3. Ubistva……………………………….    95

4. Ostalo…………………………………  303

Ukupno…………………………….   2.987  

Gotovo da nema dana da u trenucima depresije i beznađa, ali i odsustva odgovarajuće psihološke podrške, jer te službe nisu dostupne baš svima, neko sebi ne oduzme život. Broj povreda i smrti na radu, na gradilištima posebno, više je nego zabrinjavajući i govori da se mere zaštite na radu ne primenjuju kako valja, ali i da je služba medicine rada u reformi zdravstva neopravdano skrajnuta.