Para malo, bolesnih mnogo

Kako se finansira zdravstveni sistem u Srbiji

Građani koji nemaju novca za odlazak kod privatnika, često se nalaze u nerešivoj situaciji – iako su godinama izdvajali za zdravstveno osiguranje, kad im zdravstvena usluga zatreba, često ne mogu da je dobiju. Bar ne na vreme. Razlozi su složeni, ali i povezani: fond nema dovoljno novca za sve potrebe, a i to što ima, ne troši se racionalno. Sistem finansiranja zdravstvenih usluga nije dobar, kao ni organizacija zdravstvene službe. Ovo je priča o tome

Principi solidarnosti, jednakosti, pravednosti, osnove su na kojima počiva Bizmarkov model sistema zdravstvenog osiguranja kome pripada i Srbija i koji koriste mnoge evropske zemlje, kao što su Nemačka, Austrija, Holandija, Slovenija, Francuska.

Taj model podrazumeva finansiranje iz fonda osiguranja, gde doprinose za zdravstveno osiguranje uplaćuju zaposleni i poslodavci. U tom sistemu ne sme biti diskriminacije osiguranih lica zbog razlika u zdravstvenom stanju, starosti, polu, u verskoj ili nacionalnoj pripadnosti, u njihovom socijalnom statusu, mestu boravka ili iz nekog drugog razloga. Svi osiguranici bi trebalo da imaju pravo na jednaku zdravstvenu uslugu, bez obzira na visinu uplaćenih doprinosa.

Međutim, s obzirom na nizak nivo zdravstvene usluge sa kojom se suočavaju pacijenti u Srbiji i hroničan nedostatak novca u zdravstvenom sistemu, postavlja se pitanje da li je Bizmarkov model i sadašnji sistem finansiranja u zdravstvu i dalje održiv, posebno u zemlji u kojoj je broj penzionera i zaposlenih gotovo izjednačen i u kojoj udeo osiguranika, aktivnih korisnika zdravstvenih usluga u sistemu, sa nultim doprinosom fondu, raste.

Tu treba dodati i nisku ekonomsku moć stanovništva i faktore kao što su stopa nezaposlenosti koja je prema zvaničnoj statistici 14,7 odsto, visina prosečne plate koja iznosi 460 evra i znatno je ispod evropskog proseka, ali i činjenicu da veliki broj poslodavaca svoje zaposlene prijavljuje na minimalnu platu, čime se dodatno smanjuje osnovica za naplatu doprinosa.

Prema podacima iz finansijskog izveštaja Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja (RFZO), ta institucija koja upravlja novcem svih osiguranika (oko 95 odsto građana Srbije) raspolaže sa, u proseku, 226 milijardi dinara godišnje, odnosno sa oko dve milijarde evra. Ako se ta suma podeli sa 6,8 miliona građana koji imaju obavezno zdravstveno osiguranje, dobija se podatak da su izdvajanja za zdravstvo u visini 32.314 dinara, odnosno 272 evra po osiguraniku godišnje (2016. godina), što Srbiju stavlja na samo dno Evrope po sredstvima kojima raspolaže za lečenje građana u državnom zdravstvenom sektoru.

Nedostatak finansija kojima raspolaže fond, ali i neadekvatan metod plaćanja zdravstvenih usluga, nejasan sistem finansiranja zdravstvenih ustanova, kao i loša organizacija zdravstvene službe, u praksi dovode do toga da sistem često ne može da pruži osiguranicima kvalitetnu i blagovremenu zdravstvenu uslugu, čime su najugroženiji građani koji sebi ne mogu da priušte odlazak kod privatnika. Sa druge strane, u takvom sistemu, koji bi trebalo da garantuje svima zdravstvenu zaštitu, Srbija je u evropskom vrhu po visokom udelu privatnih plaćanja, odnosno plaćanja iz džepa građana koji čine gotovo 40 odsto ukupnih troškova za zdravstvo, a koja odlaze uglavnom na kupovinu lekova koji nisu na listi RFZO, laboratorijske analize, stomatološke i zdravstvene preglede u privatnom sektoru.

Loše upravljanje novcem

Najveći deo sredstava kojima raspolaže RFZO, prema finansijskom izveštaju te institucije, odlazi direktno pružaocima usluga, odnosno zdravstvenim ustanovama, a više od polovine te sume ide na plate zaposlenih u zdravstvenim ustanovama (Tabela 2).

Iako mnoge zdravstvene ustanove imaju nedovoljan broj medicinskog osoblja, lekara i medicinskih sestara, što zbog loše raspoređenosti, što zbog realnih potreba, sa druge strane već duže vreme postoji problem prekomernog broja nemedicinskog osoblja na koje su ukazivale mnoge analize prethodnih godina, a koji se i dalje ne rešava. Naime, nemedicinsko osoblje čini gotovo 30 odsto ukupnog broja zaposlenih u zdravstvenim ustanovama, dok je u zapadnoevropskim zemljama njihov udeo oko deset odsto.

Trenutno, struktura zaposlenih u zdravstvu ne odgovara potrebama osiguranika, a da bi se takvo stanje popravilo, potrebno je uraditi sveobuhvatan kadrovski plan u zdravstvu na čijoj se izradi radi već duže vreme, sudeći prema saopštenjima iz nadležnih državnih institucija, ali nije poznato kada će taj obiman posao biti i završen.

Zapošljavanje nemedicinskog kadra, često po političkoj liniji, dovelo je do toga da zarade jednog dela tog kadra koji se ne vodi u planu RFZO za plate, zdravstvene ustanove plaćaju iz sredstava za druge namene, hranu, lekove, što ukazuje na nenamensko trošenje sredstava koje je sveprisutno u zdravstvenim ustanovama, kao i velike neracionalnosti u trošenju. Iako su kontrolama koje sprovodi RFZO u više navrata utvrđene nepravilnosti u trošenju novca, finansijska nedisciplina i neodgovornost rukovodilaca zdravstvenih ustanova u najvećem broju slučajeva prolaze bez ikakvih posledica.

Problem leži i u načinu finansiranja samih zdravstvenih ustanova. Zdravstvene ustanove u Srbiji i dalje naplaćuju svoje troškove od RFZO-

a na osnovu kapaciteta svake pojedinačne ustanove, broja zaposlenih, broja kreveta, a ne na osnovu pruženih zdravstvenih usluga, što ni na koji način ne podstiče zdravstvene ustanove da rade na podizanju kvaliteta i efikasnosti pruženih zdravstvenih usluga.

Takav način plaćanja bolnicama, ističe Amalija Pavić, zamenica direktora Američke privredne komore (AmCham), podstiče neracionalno ponašanje i samo pospešuje velike fiksne troškove zdravstvenih ustanova. Pavić navodi primer iz studije koju je AmCham radio 2015. godine „Mogući pravci povećanja efikasnosti zdravstvenog sistema u Republici Srbiji“, a koji pokazuje da su zbog takvih loših podsticaja direktni troškovi u proseku 1,86 puta viši u javnim zdravstvenim ustanovama od privatnih (i to onih usluga koje su u javnom sektoru na listama čekanja). Takođe, nepostojanje centralne kontrole zaliha u bolnicama dovodi do toga da neke bolnice imaju velike zalihe određene opreme ili lekova, dok druge to isto interventno nabavljaju. Slično se dešava i zbog loše evidencije donacija koje se beleže samo po vrednosti, a ne po vrsti donacije, pa se dešava da u pojedinim zdravstvenim ustanovama donirana oprema završi u podrumu, dok drugima nedostaje.

„Centralizovano finansijsko planiranje na nivou celokupnog javnog zdravstva i kontrola, tj. jednoobrazno finansijsko izveštavanje od strane ustanova i nedostatak finansijskog menadžmenta, veliki su problem. Uvođenjem finansijskog menadžmenta, ne samo finansijskih tokova, već i efekata tih tokova, racionalizovalo bi se trošenje, što bi dovelo do toga da zdravstveni sistem bude efikasniji u zadovoljenju zdravstvenih potreba stanovništva“, navodi Pavić.

Najavljena reforma načina plaćanja bolnica po sistemu dijagnostički srodnih grupa trebalo bi da doprinese povećanju efikasnost i kontroli finansiranja jer bi se plaćalo na osnovu konkretnog slučaja lečenja i po unapred utvrđenim cenama, ali je pitanje kada i do koje mere će taj sistem biti prihvaćen i koliko će još trajati njegova implementacija.

Dodatni problem je i to što se u budžetskom knjigovodstvu RFZO-a nigde ne beleže dugovi zdravstvenih ustanova koji su u stalnom porastu. Kad bolnice zbog toga ne mogu da zadovolje svoje realne tekuće potrebe jer nema dovoljno sredstava, a i postojeća se troše nenamenski, trošak lečenja se onda prevaljuje na pacijente koji iz svog džepa kupuju lekove kojih nema, ili se leče privatno, jer ne mogu da dođu do pregleda u državnoj zdravstvenoj ustanovi.

Međunarodni monetarni fond je u svom izveštaju za Srbiju iz decembra 2017. godine ukazao da su neke od stvari koje nisu rešene a za koje su, navodno, vlasti navele da ih rešavaju, upravo dugovi zdravstvenih institucija za energiju, kao i dugovi državnih apoteka i zdravstvenih ustanova za lekove.

Transferi iz budžeta – manjak za solidarnost

Bizmarkov model je, čini se, sada samo formalno na snazi u Srbiji i sve više klizi ka Beveridžovom modelu, jer su dodaci iz državnog budžeta neophodni i sve veći.

Nakon smanjenja stope doprinosa za zdravstveno osiguranje sa 12,3 na 10,3 odsto u 2014. godini bio je vidljiv značajan pad u prihodima RFZO od oko 15 milijardi dinara koje su se zapravo prelile u penzioni fond. Da bi se nadoknadio taj manjak u fondu, država je povećala transfere iz budžeta upravo po osnovu smanjenih doprinosa, za šta je u prošloj godini uplaćeno 19,75 milijardi dinara, što je značajno uvećalo udeo transfera iz budžeta u fond.

Marta Sjeničić, predsednica Udruženja pravnika za medicinsko i zdravstveno pravo Srbije, govoreći o zakonodavnim okvirima u zemlji, navodi da Bizmarkov sistem podrazumeva da nacionalno zakonodavstvo i propisi nosilaca socijalnog osiguranja moraju da obezbede jednak tretman svih uključenih u socijalno osiguranje.

„Zakon o zdravstvenom osiguranju nastoji da pokrije sredstvima osiguranja sve ove aspekte i ovakav tretman. Zakon o zdravstvenom osiguranju i Zakon o zdravstvenoj zaštiti nastoje da se ovih principa drže. Njima je pokriveno pružanje zdravstvenih usluga iz sredstava RFZO, ili u krajnjem slučaju iz sredstava budžeta Republike Srbije za takozvane osetljive društvene grupe. Dakle, nastojanja i namere zakonodavca su dobre, ali nam mogućnosti nisu velike u odnosu na zdravstvene potrebe stanovništva“, objašnjava Sjeničić.

Princip solidarnosti podrazumeva da će država obezbediti sredstva za plaćanje zdravstvene zaštite (što se garantuje i Zakonom o zdravstvenom osiguranju) za nezaposlene i druge kategorije socijalno ugroženih lica kojih, prema podacima RFZO, ima 1,38 miliona i čine 20 odsto ukupnog broja osiguranika.

Međutim, iako je država poslednjih godina povećala transfere iz budžeta zbog smanjenja stope doprinosa u 2014. godini, posebna izdvajanja države za tu kategoriju stanovništva (Transferi od budžeta za zdravstvenu zaštitu lica iz člana 22. Zakona) su u 2017. godini iznosila samo jednu milijardu dinara, što je nedovoljno i proporcionalno gotovo pet puta manje od sume koja dolazi iz doprinosa po osiguraniku.

Moguća rešenja

Mnogi analitičari smatraju da bi jedno od rešenja za efikasniju upotrebu raspoloživih finansijskih sredstava u zdravstvenom sistemu bila i delimična korekcija Bizmarkovog sistema zdravstvenog osiguranja.

Osnovna prednost Bizmarkovog modela je u tome što je nezavisan od države, što ne postoji mogućnost da se finansije od doprinosa koji su uplaćeni na ime obaveznog zdravstvenog osiguranja koriste u druge svrhe i što fondom upravljaju osiguranici.

Tatjana Novaković, direktorka ZEM Solutions, stručnjak za procenu zdravstvenih tehnologija, kaže da se sadašnji način finansiranja zdravstvenog sistema u Srbiji dovodi u pitanje jer, u slučaju malog broja uplatilaca doprinosa ili niskih primanja uplatilaca gde, pritom, troškovi zdravstvene zaštite po osiguranom licu prevazilaze nivo prosečno uplaćenog doprinosa, osnovna prednost Bizmarkovog sistema postaje mana. Naime, nedostatak novčanih sredstava, bez garancija i intervencije države, može da ugrozi funkcionisanje zdravstvene zaštite i dovede do ukidanja određenih prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.

„Zbog povećanog broja korisnika zdravstvene zaštite i rasta prosečnih troškova po pacijentu, Bizmarkov model zdravstvenog osiguranja nije održiv u Srbiji. Zato bi model trebalo da bude podržan dodatnim finansiranjima iz državnog budžeta i omogućavanjem razvoja tržišnog modela finansiranja. Drugo rešenje bi bilo uvođenje Beveridžovog modela bez obzira na to što je u zemljama bivše Jugoslavije zastupljen Bizmarkov model“, navodi Tatjana Novaković.

Analize koje su do sada rađene u Srbiji uglavnom su pokazale da bi aktivniji razvoj dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja mogao značajno da doprinese boljem korišćenju novca, jer bi osnovni paket usluga pokrivao i dalje fond, a za sve dodatne usluge aktiviralo bi se dobrovoljno osiguranje. Trenutno je u Srbiji, prema postojećim podacima, udeo dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja veoma nizak i samo se oko dva odsto građana opredelilo za tu uslugu, što pokazuje da postoji prostor za dalji rast, posebno kod stanovništva sa nešto boljim primanjima koji su već korisnici zdravstvenih usluga u privatnom sektoru.

Kako su pokazala iskustva drugih zemalja, što se navodi i u analizi AmCham-a, povećanje stepena pokrića građana dobrovoljnim zdravstvenim osiguranjem, smanjilo bi i udeo izdvajanja iz džepa građana, a delom bi se rasteretio i državni sektor, jer bi se deo usluga preneo na privatni zdravstveni sektor.

Ovaj projekat „Vladavina prava i trošenje javnih sredstava u zdravstvenom sistemu u Srbiji“ finansira Evropska unija kroz program Jačanje slobode medija u Srbiji koji rukovodi Delegacija EU u Srbiji. Ovaj tekst je u isključivoj nadležnosti Business Info Group, izdavača časopisa Nova ekonomija i ni na koji način ne odražva stavove i mišljenja Evropske unije.