Hronične bolesti srpskog zdravstva

„Nova ekonomija“ će tokom 2018. godine objavljivati seriju tekstova o funkcionisanju zdravstvenog sistema Srbije, u okviru EU projekta podrške medijskim slobodama. Istraživaćemo kako se raspolaže novcem koji građani uplaćuju na ime zdravstvene zaštite, kakav je kvalitet zdravstvenih usluga koje zauzvrat dobijaju, kako se Srbija u ovoj oblasti kotira u odnosu na razvijene evropske zemlje, a kako u odnosu na zemlje u okruženju i šta se može uraditi da se racionalnijom potrošnjom podigne nivo zdravstvene zaštite u interesu svih građana.

Vladavina prava i trošenje javnih sredstava u zdravstvenom sistemu u Srbiji

Sa gotovo deset odsto udela u BDP-u, koliko odlazi na potrošnju za zdravstvo, Srbija je u proseku Evropske unije i u vrhu regiona. Primera radi, izdvajanja za zdravstvo u Nemačkoj čine oko 11 odsto BDP-a, u Sloveniji devet, Mađarskoj sedam, dok Hrvatska i Bugarska izdvajaju osam odsto BDP-a za zdravstvo. Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije, Albanija, Crna Gora, Rumunija i Makedonija izdvajaju znatno manje, oko šest odsto BDP-a. S obzirom na ekonomsku snagu zemlje, u realnim okvirima to nije značajna suma, jer je sa 633 dolara po stanovniku koji se izdvajaju za zdravstvo, kako pokazuju poslednji dostupni podaci, Srbija daleko ispod razvijenih zemalja, ali sa druge strane, izdvaja više nego većina zemalja regiona (tabela 1).

Međutim, iako Srbija ne zaostaje po troškovima za zdravstvo, već prednjači u regionu, posmatrano i relativno i apsolutno, stanje u zdravstvu Srbije je u studiji londonskog magazina „Ekonomist“ objavljenoj prošle godine, ocenjeno kao kritično. Osnovni uzroci takvog stanja su, kako se navodi u studiji „Modernizacija zdravstvenog sistema Srbije: potreba za pouzdanim kompasom za odlučivanje“, visok stepen korupcije u zdravstvu i sveprisutno neformalno plaćanje za zdravstvene usluge.

Problem je i to što, prema podacima Svetske banke, gotovo 40 odsto potrošnje na zdravstvo dolazi iz džepa građana, što je izuzetno visok udeo privatnih plaćanja, po čemu se Srbija nalazi u grupi najsiromašnijih zemalja sveta. Ujedno, takvi parametri negativno utiču na jednak pristup svih građana zdravstvenim uslugama. Ostalih 60 odsto troškova za zdravstvo finansira se iz Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje (RFZO), što takođe plaćaju građani izdvajajući od svoje plate kroz obavezne doprinose za zdravstveno osiguranje, a deo dolazi iz državnog budžeta. Prema zvaničnim podacima, RFZO raspolaže godišnje sa oko 220 milijardi dinara, najveći deo čine doprinosi, a manji udeo dolazi iz državnog budžeta. Prema rečima izvora „Nove ekonomije“, gotovo da je nemoguće da iko sa strane dođe do informacija gde novac građana tačno završi, kako se raspolaže tim novcem, niti je do sada urađena ijedna detaljna analiza modela troškova finansiranja u zdravstvu Srbije.

Jedan od zaključaka pomenute studije magazina „Ekonomist“ bio je i da Srbija nema transparentan i sveobuhvatan sistem za procenjivanje vrednosti investicija u zdravstvenu zaštitu i za utvrđivanje načina plaćanja tih investicija.

Održivost finansiranja zdravstva

Proces unapređenja načina finansiranja, zajedno sa uvođenjem informacionog sistema u zdravstvu, traje gotovo 15 godina i još nije ni blizu završetka, iako su u do sada uložene značajne finansije kroz brojne međunarodne projekte, kako Svetske banke, tako i projekte Evropske unije i Svetske zdravstvene organizacije.

U okviru Projekta zdravstva Srbije, koji je trajao od 2003. do 2013. godine kroz koji je potrošeno 20 miliona dolara, započet je proces uvođenja novog načina plaćanja bolnica po sistemu dijagnostički srodnih grupa (DSG), ali je taj prvi pokušaj iz 2003. godine propao, kao i naredna dva, 2009. i 2012. godine.

Trenutno je u toku Drugi projekat Svetske banke o razvoju zdravstva u Srbiji, koji traje od februara 2015. godine do septembra 2019. godine i za koji je predviđeno 40 miliona dolara. Projekat, između ostalog, ponovo predviđa uvođenje DSG sistema za plaćanje bolnica i, sa druge strane, finansiranje primarne zdravstvene zaštite kroz uvođenje plaćanja lekara opšte prakse po sistemu kapitacione formule. U pitanju je obračun zarada lekara opšte prakse prema broju opredeljenih pacijenata, propisanih recepata i obavljenih preventivnih pregleda.

Kako kažu iz RFZO, od kraja 2012. godine primenjuje se kapitaciona formula prilikom obračuna i isplate plata zaposlenih u domovima zdravlja, a u ovom trenutku se sprovode aktivnosti na njenom unapređenju.

Na forumu Lekarske komore Srbije, koji je održan sredinom februara ove godine, dr Simo Vuković, koordinator projekta, rekao je da je još od juna prošle godine 14 bolnica u Srbiji uključeno u pilot projekat obračuna plaćanja po DSG sistemu i da je odluka Vlade Srbije i Ministarstva zdravlja da od 1. januara 2019. godine sve bolničke ustanove u Srbiji pređu na delimično finansiranje po sistemu DSG.

Pitanje je koliko je takav plan zaista ostvariv u predviđenom roku, ako se uzme u obzir da zdravstvenim ustanovama koje su prezadužene i čiji dug prelazi 100 miliona evra, rukovode ljudi koji su na pozicije došli uglavnom po političkoj liniji, a ne obučeni menadžeri za tu oblast kome je u interesu da stanje ostane nepromenjeno, a finansiranje u zdravstvu neefikasno, netransparentno i slabo kontrolisano.

(Ne)dostupost zdravstvenih usluga

Sa druge strane, prepune čekaonice, liste čekanja na intervencije, traženje bilo kakve veze da bi se došlo do pristojne i pravovremene usluge u državnom sektoru ili izdvajanje dodatnog novca kako bi se otišlo na pregled ili lečenje kod privatnika, slika je stanja u zdravstvenom sektoru sa kojom se građani suoče gotovo svaki put kad im zatreba neka zdravstvena usluga.

Napredovanje Srbije na listi koja poredi 34 evropska zdravstvena sistema, koju je krajem januara objavio Evropski zdravstveni potrošački indeks (EHCI), predstavljeno je domaćoj javnosti kao veliki uspeh srpskog zdravstva, ali treba imati u vidu da je Srbija ostvarila pomak sa prošlogodišnjeg 24. na 20. mesto, najviše zahvaljujući stavkama koje se odnose upravo na uvođenje novih tehnologija u zdravstveni sistem.

Integrisani zdravstveni informacioni sistem – IZIS, Ministarstvo zdravlja RS pustilo je u rad tokom 2016. godine. IZIS, rađen prema modelu kojim je Makedonija umrežila svoj zdravstveni sistem sredinom 2013. godine za manje od godinu dana, jeste softver koji, u teoriji, podrazumeva umrežavanje svih zdravstvenih ustanova u jedan sistem. Preko tog sistema, između ostalog, izabrani lekar opšte prakse zakazuje i specijalističke preglede svojim pacijentima, što za cilj ima povećanje kvaliteta usluge za građane, kao i smanjenje lista čekanja.

U praksi, zbog lošeg funkcionisanja tog sistema, pacijenti imaju zapravo otežan pristup specijalističkim pregledima jer vrlo često nije moguće zakazati termin, zbog čega su prinuđeni da dolaze ponovo kod lekara. U IZIS još nisu uključene sve bolnice u Srbiji, niti su svi domovi zdravlja, posebno u ruralnim područjima, opremljeni potrebnom tehnologijom za njegovu primenu, a ni svi korisnici još nisu obučeni za rad u sistemu.

Još jedan deo uvođenja informatike u srpsko zdravstvo za koji su dobijene pohvale, odnosi se na mogućnost da izabrani lekar opšte prakse prepiše elektronski recept, ali je i ta usluga još u povoju i tek je oktobra prošle godine zaživela u nekim domovima zdravlja i apotekama u Beogradu, dok je za ostatak Srbije njeno uvođenje najavljeno za ovu godinu.

I pored ostvarenih pomaka, jedan od najvećih problema zdravstva u Srbiji, dugačke liste čekanja, zbog kojih je prethodnih godina Srbija bila pri dnu EHCI liste, nije ni blizu toga da bude rešen.

Prema podacima sa sajta Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje, na dan 20. februara 2018. godine, u Srbiji se 72.604 pacijenta nalaze na listama čekanja za različite preglede i intervencije (tabela 2). Najveći broj pacijenata čeka na operaciju katarakte, ugradnju kuka i kolena, dok jedinstvena lista čekanja na kardiohirurške intervencije nije dostupna na sajtu RFZO, jer kako se navodi, nisu sve zdravstvene ustanove dostavile ažurne podatke.

Srbija je, kao i prethodnih godina, na EHCI listi i dalje u alarmantnoj crvenoj zoni, u oblastima koje se direktno tiču kvaliteta zdravstvene usluge i zdravlja građana.

U oblasti ishoda lečenja, Srbija je ocenjena najslabijom ocenom i to za smrtnost uzrokovanu kardiovaskularnim oboljenjima, stopu preživljavanja obolelih od kancera i bolničke infekcije, dok u oblasti opsega i dometa usluga, Srbija ima najslabiju ocenu za broj urađenih operacija katarakte na 100.000 stanovnika starijih od 65 godina, broj transplantacija bubrega, dugoročnu negu starijih osoba i neformalna plaćanja lekarima.

Veliki problem zdravstva u Srbiji su i značajne razlike u kvalitetu i dostupnosti zdravstvenih usluga na celoj teritoriji zemlje, posebno izražene u odnosu manjih mesta i većih gradova, što dovodi do toga da svi koji mogu, dolaze na lečenje u Beograd, čime se dodatno podstiču korupcija i nepotizam.

Neiskorišćen potencijal privatnog sektora

Iako se o integrisanju privatnog sektora u zdravstveni sistem Srbije govori već duže vreme, malo je učinjeno na tom polju. Napravljeni su vrlo mali pomaci u pogledu uključivanja privatnog sektora samo za nekoliko usluga i to za operaciju katarakte, zbog velikog broja pacijenata koji čekaju na taj pregled i za vantelesnu oplodnju.

Prof. dr Višeslav Hadži-Tanović, kardiolog, vlasnik privatne klinike za bolesti srca i predsednik Udruženja privatnih lekara Srbije, kaže da je u privatno zdravstvo za 27 godina, od kad su otvorene prve privatne ordinacije u Srbiji, investirano oko 3,5 milijardi evra i da privatno zdravstvo ima najsavremeniju opremu.

Hadži-Tanović, međutim, ističe da privatni zdravstveni sistem u Srbiji nije uključen u sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja i da funkcioniše kao paralelan sistem u odnosu na državno zdravstvo, da se razvija nezavisno, po zakonima slobodnog tržišta, ponude i potražnje.

„To nije dobro, jer pacijent dva puta plaća jednu istu uslugu zato što nije omogućeno da se sa zdravstvenom knjižicom obaveznog zdravstvenog osiguranja može koristiti zdravstvena usluga i kod privatnog lekara“, kaže on i navodi da bi uključivanje privatnog sektora u sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja na način da se građanima omogući da biraju gde će da se leče, podiglo kvalitet zdravstvene usluge za pacijente, a rasteretilo državni sistem i smanjilo liste čekanja.

Podaci Asocijacije privatnih zdravstvenih ustanova i privatnih praksi Srbije pokazuju da oko 3.700 lekara radi u privatnom sektoru (što je više od 10 odsto ukupnog broja lekara u Srbiji, kojih ima oko 30.000). Različite ankete koje su rađene poslednjih godina, a ne postoji precizna evidencija o tome, pokazuju da je usluge privatnog zdravstvenog sektora koristilo gotovo 50 odsto stanovništva. Najčešći razlozi za to, kako su građani navodili, jesu nemogućnost dolaska do usluge u državnoj ustanovi i verovanje da će dobiti kvalitetniju uslugu u privatnoj.

Novi zakoni, neizvesna primena

U procesu usklađivanja sa evropskom pravnom regulativom u oblasti zdravstva Srbija je, kaže dr Marta Sjeničić, predsednice Udruženja pravnika za medicinsko i zdravstveno pravo Srbije, napredovala u Poglavlju 28 – Zaštita potrošača i zdravlja, iako se zdravstvo pojavljuje u manjoj ili većoj meri u mnogim drugim poglavljima.

„U toku 2014. i 2015. godine su održani skrininzi za Poglavlje 28. Ministarstvo zdravlja je pripremilo set zakona, neki od njih su već usvojeni, a neki su u nacrtu, kojima su, mahom, usvojene tekovine EU“, kaže ona. Zakon o biomedicinski potpomognutoj oplodnji, Zakon o medicinskim sredstvima, Zakon o transfuzijskoj medicini stupili su na snagu u drugoj polovini 2017. Godine, dok su u fazi nacrta Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Zakon o zdravstvenom osiguranju, Zakon o primeni ljudskih ćelija i tkiva, Zakon o presađivanju ljudskih organa u svrhu lečenja, Zakon o sanitarnom nadzoru, čija se usvajanja očekuju tokom ove godine.

Sjeničić kaže da je do sada dosta urađeno u svim poljima, ali dodaje da veći izazov od harmonizacije same regulative jeste kako će se sve što je u nacrtu zakona ili je stupilo na snagu, implementirati u zdravstveni sistem.

Najteža oblast za usklađivanje zakonodavstva sa EU regulativom u oblasti zdravstva koja stoji pred Srbijom je, prema rečima Marte Sjeničić, kontrola duvana, pre svega zbog navika naših ljudi, a zatim i zbog različitih interesa koji se okreću oko duvana.

„Osim toga, kompleksne su i one oblasti koje zahtevaju zapošljavanje u javnom sektoru i edukaciju u primeni novih tehnologija. Sve to iziskuje dodatna sredstva i kontinuirano ulaganje u ljudske resurse“, ističe Sjeničić.

Treba imati u vidu i da približavanje Evropi neće mnogo izmeniti u načinu organizacije zdravstvenog sistema u Srbiji, jer je u Uniji zdravstvo uglavnom u rukama nacionalnih zakonodavstava, a samo je u nekim manjim delovima nadležnost EU.

„Zemlje članice EU odgovorne su za organizovanje i pružanje usluga zdravstvene zaštite, a EU zdravstvena politika služi kao dopuna nacionalnih politika i da bi se obezbedila zdravstvena zaštita u svim EU politikama“, kaže Sjeničić.

Ovaj projekat „Vladavina prava i trošenje javnih sredstava u zdravstvenom sistemu u Srbiji“ finansira Evropska unija kroz program Jačanje slobode medija u Srbiji koji rukovodi Delegacija EU u Srbiji. Ovaj tekst je u isključivoj nadležnosti Business Info Group, izdavača časopisa Nova ekonomija i ni na koji način ne odražva stavove i mišljenja Evropske unije.